АКТ по результатам расследования катастрофы самолёта Як-18Т № RA 02262 Федерации любителей авиации России, происшедшей 31.07.93г. в 7 км юго-западнее н.п. Энергетик Новоорского района Оренбургской области.

1. Общие сведения.
1.1. 31 июля 1993 г. в 10ч 15 м по Гринвичу (в 16ч 15 м местного времени) при выполнении несанкционированного перелёта с аэродрома «Гудрон» авиаспортклуба Г. Орска Оренбургской области в район Ириклинского водохранилища (на место выполнения парашютных прыжков спортсменами АСК), в 7 км юго-западнее н.п. Энергетик Новоорского района, днём, в простых метеоусловиях, потерпел катастрофу самолёт Як-18Т № RA 02262 ФЛА, принадлежащий на правах личного владения гр. Носачёву Александру Григорьевичу, пилоту-любителю ФЛА РФ.
После установления радиосвязи с самолётом Ан-2, производящим выброску парашютистов, а в дальнейшем (при входе в круг) и с выносным СКП АСК, пилот самолёта Як-18Т № RA 02262 ФЛА Ниязбаев К.Т. получил команду руководителя полётов об уходе на второй круг и очерёдности захода на посадку за снижающимся после выброски парашютистов самолётом Ан-2, который уже был на прямой. Однако Ниязбаев, вместо выполнения полученной команды, отвернув ВС от створа посадочных знаков, из хулиганских побуждений начал выполнять на недопустимо малой высоте фигуры высшего пилотажа. После выполнения ряда фигур самолёт при выходе из полупетли правым вращением сорвался в крутой штопор и под углом, близким к 90°, столкнулся с водной поверхностью водохранилища и затонул на удалении 80 м от берега.
Пилот Ниязбаев К.Т. и пассажир Сашко А.И., оба пилота-любителя ФЛА, от полученных в результате столкновения травм погибли. Тела погибших были извлечены из затонувшего на глубине 2,5 м самолёта и доставлены на берег подоспевшими спортсменами-парашютистами АСК и спасательной моторной лодкой.
1.2. Расследование проведено комиссией, назначенной приказом начальника Приволжского регионального управления воздушного транспорта от 03.08.93г. № 101 в составе:
Председатель Титов С.М., главный пилот-инспектор инспекции по безопасности полётов ПРУВТ
Зам. председателя Лякишев О.С., начальник инспекции ФЛА
Члены комиссии:
Казанин А.М., старший инженер-инспектор по безопасности полётов Орской ОАЭ
Агафонов П.И., штурман Орской ОАЭ
Фатьянов А.Н., начальник Орского аиаспортклуба
Шестов Л.И., инженер ОТК Бугурусланского лётного училища ГА
Во изменение приказа № 101 начальника Приволжского регионального управления воздушного транспорта вместо не прибывшего на катастрофу начальника инспекции ФЛА Лякишева О.С. протокол №… заседания комиссии от 12.08.93г. в состав комиссии по расследованию введён начальник штаба ФЛА Сиротинин Н.Г.
Сроки проведения расследования: начало 31.07.93г.
В расследовании принимали участие представители Приволжского регионального управления воздушного транспорта, Федерации любителей авиации России, Орской отдельной авиационной эскадрильи Орского авиационного спортивного клуба.
Предварительное следствие проводилось представителями Южно-Уральской транспортной прокуратуры.
2. Анализ.
В 07 ч 15 м по Гринвичу (в 13ч 15 м местного времени) 31.07.93г. личный состав Орского авиаспортклуба во главе с начальником АСК Фатьяновым А.Н. убыл на плановые парашютные прыжки на воду на Ириклинское водохранилище в район н.п. Энергетик Новоорского района. После разбивки старта на площадке на берегу Ириклинского водохранилища и выполнения 2-х подъёмов спортсмены-парашютисты готовились к 3-му подъёму, а самолёт Ан-2 снижался для захода на площадку после выброски парашютистов.
В этот момент на связь с Ан-2 вышел самолёт Як-18Т № RA 02262 ФЛА, который вышел в круг полётов и запрашивал о работе парашютистов. С СКП АСК руководитель полётов передал Як-18Т условия и очерёдность посадки за самолётом Ан-2, который находился на прямой, а потом дал команду об уходе на 2-ой круг, т.к. на Як-18Т не были выпущены шасси.
После пролёта над стартом на высоте 100-120 метров, пилот Ниязбаев К.Т. приступил к выполнению фигур высшего пилотажа на недопустимо малой высоте, что в конечном итоге привело к срыву в штопор, столкновению воздушного судна с водной поверхностью и его разрушению, к гибели пилота и пассажира.
Расследованием установлено, что накануне катастрофы Ниязбаев К.Т. просил разрешения у владельца самолёта Носачёва А.Г. взять Як-18Т № RA 02262 ФЛА для перелёта на место парашютных прыжков спортсменов АСК, на что Носачёв А.Г. дал согласие с условием подачи Ниязбаевым К.Т. заявки на полёт через АДП а/п Орск по установленной форме, и с соответствующим предполётным обслуживанием и осмотром материальной части.
Но Ниязбаев К.Т. воздушное судно в план на перелёт не поставил (не полал заявку в АДП а/п Орска на перелёт), в день катастрофы на место выполнения парашютных прыжков вылетел на 2ч 30м позже самолёта Ан-2 № 90 АСК, в спешке, без прохождения предполётного медицинского контроля, без метео- и штурманской подготовки, без полётного задания и должного предполётного обслуживания воздушного судна.
Зону ответственности УВД КДП а/п Орскдо н.п. Энергетик Ниязбаев К.Т. пролетел без радиосвязи, чем создал реальную угрозу безопасности полётов других воздушных судов.
По прибытии на место парашютных прыжков Ниязбаев К.Т. в нарушение п.4.7 РЛЭ самолёта Як-18Т (полётная масса Як-18Т на пилотаже превышала 1500 кг) приступил к выполнению фигур высшего пилотажа на малой высоте, тогда как РЛЭ трактует выход из фигур заканчивать не ниже 1000 м, а рекомендует начинать пилотаж на высоте не менее 3000 м.
В ходе расследования установлено, что на воздушном судне Як-18Т № RA 02262 заключением АРЗ № 406 после капитального ремонта от 29.04.93г. запрещено выполнение фигур высшего пилотажа, о чём произведена соответствующая записьв формуляре самолёта, и о чём не мог не знать пилот Ниязбаев К.Т.
Комиссией также установлено, что в ведении технической эксплуатационной документации допущены существенные недостатки и нарушения требований НТЭРАТ и ТРО:
-на АРЗ № 406 не произведена запись в паспортах на: руль высоты, элерон, электромагнитный клапан 772, фильтр тонкой очистки и электромагнитный клапен УП-53 об установке из на самолёт Як-18Т № RA 02262;
-отсутствуют карточки ежедневного учёта налёта самолёта, двигателя, воздушного винта и агрегатов;
-учёт налёта ведётся помесячно по полётным листам (не налажен учёт ежедневного налёта);
-не ведётся учёт наработки двигателя и воздушного винта на земле;
-не заведены бортовые журналы приёмки и передачи воздушных судов на самолёты Як-18Т № 02262 и 02028;
-по имеющейся технической документации невозможно определить количество посадок ВС с начала эксплуатации;
-оперативное техническое обслуживание ВС проводится по журналу подготовки самолёта, который остаётся на борту самолёта, т.е. оперативное техническое обслуживание выполняется с нарушением требований руководящих документов (НТЭРАТ, РТО), т.к. техническая документация на оперативное ТО не должна оставаться на борту самолёта во время полёта.
В ходе расследования также выявлены грубейшие нарушения в организации лётной работы пилота-любителя ФЛА Ниязбаева К.Т,, который выполнял полёты с просроченной ВЛЭК (последняя ВЛЭК проводилась 18.05.93г., предыдущая 19.12.91г., ВЛЭК просрочена на 5 месяцев).
Не регулярно проводились проверки техники пилотирования на Як-18Т и Ан-2, допускались полёты с просроченной проверкой техники пилотирования.
Предполётный медконтроль при выполнении полётов на а/д Гудрон (а/д базирования) пилоты-любители не проходили.
Все проверки техники пилотирования пилота-любителя Ниязбаева К.Т. проводились в ПМУ, отсутствует подтверждение личного минимума погода на Ан-2 и Як-18Т.
Выполнялся высший пилотаж на самолёте Як-18Т, не допущенном к таким полётам.
Выполнялись коммерческие полёты и АХР на самолёте Ан-2 без свидетельства эксплуатанта.
Лётная книжка пилота Ниязбаева К.Т. должным образом не велась. Последняя достоверная проверка техники пилотирования и самолётовождения выполнена 08.06.91г. на самолёте Як-52 начальником Орского АСК Фатьяновым А.Н. и лётчиком-штурманом АСК Бачуриным В.А. в бытность Ниязбаева К.Т. лётчиком-инструктором Орского АСК.
Пилот Ниязбаев К.Т., работая лётчиком-инструктором Орского АТСК «Феникс» (орский филиал самодеятельной авиации) имел авиационное происшествие - допустил поломку самолёта Як-18Т № RA 02038 при посадке на аэродром Гудрон 20.05.92г. При выполнении полётов произошла «остановка двигателя из-за создания паро-воздушной пробки в топливной системе». Посадка произведена с недолётом 200 м до ВПП на лесопосадку.
Виновность пилота Ниязбаева К.Т. определена в неграмотных действиях в особых случаях. После авиационного происшествия от полётов не отстранялся. Проведено собеседование и приняты зачёты по действиям в особых случаях. По мнению членов комиссии отсутствие действенного контроля со стороны инспекции ФЛА и других контролирующих органов за деятельностью пилотов-любителей порождает с их стороны вседозволенность, способствует многочисленным нарушениям, как то:
-игнорирование требований руководящих документов в части прохождения предполётного медконтроля, предполётной подготовки экипажа и технического обслуживания ВС, ведения полётной и технической документации;
-выполнение безконтрольных, несанкционированных полётов, без обеспечения со стороны служб УВД создают угрозу безопасности полётов других воздушных судов.
Отсутствие чёткой организации лётной работы по поддеожани. должного уровня профессиональной подготовки пилотов-любителей не гарантирует безопасного ими выполнения полётов, а также угрожает безопасности полётов воздушных судов всех ведомств.
3. Заключение.
Катастрофа произошла из-за столкновения воздушного судна с водной поверхностью в результате срыва в штопор при выполнении фигур высшего пилотажа на недопустимо малой высоте по личной недисциплинированности пилота-любителя Ниязбаева К.Т,
4. Фактическая информация.
4.1. Данные об экипаже.
Пилот-любитель Ниязбаев Кеншилик Танкешевич, 1960г. рождения, казах. Свидетельство пилота-любителя № 1478 выдано 24.12.91г. Федерацией любителей авиации России. Бывший пилот 3-го класса ГА, бывший лётчик-инструктор 2-го класса авиации ДОСААФ (2-ой класс присвоен приказом Председателя ЦК ДОСААФ 16.01.92г. № 17). Общее образование среднее. Специальное образование - Бугурусланское лётное училище в 1980году. Общий налёт 4852 часа, из них на Як-18Т в качестве КВС - 371ч 58мин.
20.05.92г. допустил поломку самолёта Як-18Т № RA 02038 ФЛА при посадке на аэродром Гудрон, являясь лётчиком-инструктором АТСК «Феникс» (орский филиал самодеятельной организации). При выполнении тренировочных полётов произошёл «останов двигателя из-за создания паро-воздушной пробки в топливной системе». Посадка произведена с недолётом 300 м до ВПП на лесопосадку. Повреждены: передняя кромка крыла имеет вмятины, порвы перкалевой обшивки, деформирован подкос передней стойки шасси.
Виновность пилота Ниязбаева К.Т. определена в неграмотных действиях в особых случаях. После авиационного происшествия от полётов не отстранялся. Проведено собеседование и приняты зачёты по действиям в особых случаях. Учитывая характер выполняемого полёта и простые метеоусловия при катастрофе, комиссия считает профессиональную подготовку пилота Ниязбаева К.Т. достаточной для безопасного завершения полёта.
4.2. Катастрофа не связана с действиями специалистов наземных служб.
4.3. Данные о воздушном судне.
Самолёт Як-18Т № RA 02262 ФЛА, заводской номер22202034069. По имеющейся технической документации (копия формуляра ВС)определить дату выпуска, завод-изготовитель и количество ремонтов и посадок с начала эксплуатации оказалось невозможным.
Последний ремонт самолёта произведён на КРЗ № 406 в форме капитального ремонта 29.04.93г. с заключением «без права выполнения фигур высшего пилотажа» и межремонтным ресурсом 700 часов в течении 4-х лет. Налёт с начала эксплуатации составляет 670час 40 мин., ППР 33 час 40 мин и 13 посадок. Оперативное техническое обслуживание заносится в журнал подготовки самолёта, который остаётся на борту самолёта. В данном случае журнал на месте происшествия не обнаружен, и судить об оперативном ТО можно только со слов владельца самолёта Носачёва А.Г.
Периодическое техническое обслуживоние на данном самолёте не проводилось ввиду малой наработки самолёта ППР - 33час 40 мин и 13 посадок.
В самолёт было заправлено (со слов владельца самолёта Носачёва А.Г. 120 литров Б-91/115 и 15 литров МС-20. Ввиду того, что самолёт упал в воду и затонул, то пробы из топливной и масляной систем не брались из-за полной утечки из топлива и масла из повреждённых баков.
Сделаны анализы из ёмкостей хранения ГСМ авиаспортклуба, откуда производилась заправка. Топливо и масло кондиционные. Полётная масса самолёта составляла 1557 кг, центровка 20% САХ, в дальнейшем менялись незначительно и на исход полёта влияние не оказали. 4.4. Метеорологическая информация.
Прогноз погоды по району авиационного происшествия с 07 до 16 по Гринвичу:
-по аэродрому Орск: ветер 9м/сек, видимость более 10 км, облачность 6 баллов, кучевая, кучево-дождевая 1200 м.;
-площадной с 14 по 18 секторам с 07 до 13: полёт в гребне, ветер в слое 100 - 150 м 150° 30 км/час, температура +14°С, ветер у земли 140° 9м/сек, видимость 10 км, знач. куч.-дожд 5000/1000, минимальное давление 769 мм. рт. ст., температура 20-25°С.;
по аэродрому Орск: с10 до 19 ветер 120° 8 м/сек, видимость более 10 км, 6 куч. 1200;
-площадной с 14 до 18 секторам с 10 до 16: гребень, ветер в слое 100 - 150 м 150° 30 км/час, температура +12°С, ветер у земли 120° 9 м/сек, видимость 10 км, облачность знач. куч-дожд. 5000/1000, отн. вл. 29%, минимальное давление 768 мм. рт. ст., температура 22-24ГС.
Метеорологическая обстановка на авиационное происшествие влияния не оказала. Вылет воздушного судна производился без метеоконсультации.
4.5. Средства связи, навигации, посадки и УВД а/п Орск были исправны, в полёте воздушным судном не использовались. Полёт производился без связи с КДП а/п Орск.
4.6. Авиационное происшествие произошло вне аэродрома.
4.7. Отчёт аварийно-спасательной команды приложен к отчёту административной подкомиссии.
4.8. Выживаемость членов экипажа и пассажиров.
Причиной смерти пилота Ниязбаева К.Т. явились:
А. травматический шок на фоне острой кровопотери;
Б. множественные переломы рёбер с обеих сторон, разрыв аорты;
В. авиационная травма
Причиной смерти пассажира Сашко А.И. явились:
А. травматический шок на фоне острой кровопотери;
Б. тупая травма тела с разрывом печени, переломами рёбер;
В. авиационная травма.
V. Недостатки, выявленные при расследовании.
1. Недостатки и нарушения в подготовке и действиях Ниязбаева К.Т.
- выполнение полётов с 19.12.92г. по 18.05.93г. с просроченным ВЛЭК;
- систематическое игнорирование предполётного медконтроля в дни выполнения полётов на аэродроме Гудрон Орского АСК;
- выполнение полётов без проверки техники пилотирования и самолётовождения в течение длительного времени (с 08.06.91г. по 17.07.93г.);
- не подтверждался личный минимум погоды на Як-18Т и Ан-2;
- выполнение высшего пилотажа на самолёте, не допущенном к пилотажу;
- выполнение коммерческих полётов и АХР без свидетельства эксплуатанта;
- подготовка самолёта к вылету в день катастрофы самостоятельно, без оформления технической документации.
2. Недостатки в технической эксплуатации и ведении технической документации:

- на АРЗ № 406 не произведено: запись в паспортах на руль высоты, элерон, электромагнитный клапан 772, фильтр тонкой очистки и электромагнитный клапан УП-53 об установке их на самолёт Як-18Т № RA 02262 ФЛА;
- на самолёт после ремонта заведена копия формуляра, из которой невозможно определить дату выпуска и завод-изготовитель самолёта, количество посадок с начала эксплуатации;
- отсутствуют карточки ежедневного учёта налёта самолёта, двигателя, в/винта и агрегатов;
- учёт налёта ведётся помесячно по полётным листам;
- не ведётся учёт наработки двигателя и в/винта на земле;
- не заведены бортовые журналы приёма-передачи воздушных судов;
- оперативное техническое обслуживание проводится по журналу подготовки самолёта, который остаётся на борту самолёта при выполнении полётов.
VI. Рекомендации
1. На каждый самолёт засти бортовые журналы приёмо-передачи ВС и ГСМ.

2. Производить ежедневный учёт налёта самолёта, двигателя и воздушного винта с учётом работы двигателя и воздушного винта на земле.
3. Бланки карт-нарядов на оперативные и периодические ТО применять в соответствии с НТЭРАТ.
4. Перед вылетом карты-наряды должны сдаваться лицам, ответственным за техническое состояние самолёта.
5. Запретить выполнение фигур высшего пилотажа на самолётах Як-18Т, на которые АРЗ не дал разрешения на выполнение пилотажа.
6. Самолёты Як-18Т оборудовать средствами объективного контроля или регистраторами полётной информации.
7. Федерации любителей авиации России совместно с коммерческой службой ДВТ МТ РФ определить стоимость расходов по обеспечению самолётовылетов ФЛА.
8. Внести дополнение в законодательство России административную ответственность владельцев летательных аппаратов и пилотов-любителей за несанкционированные полёты вплоть до конфискации летательных аппаратов.
9. Разработать чёткую систему поддержания профессиональных навыков пилотам-любителям, предусмотрев в ней подтверждение присвоенных минимумов погоды, выполнения заходов на посадку с применением различных посадочных систем, регулярную проверку техники пилотирования и тренажёрную подготовку.

Председатель комиссии Титов С.М.
Члены комиссии Сиротинин Н.Г.
Казанин А.М.
Агафонов П.И.
Фатьянов А.Н.
Шестов Л.И.